作者 | 吴亮亮¹ 崔庆林²

单位 | 1. 广东阳春市中医院；2.广东茂名市电白区人民医院

疟疾，一种由疟原虫引发的地方性传染病，主要盛行于热带和亚热带地区，通过按蚊叮咬传播。由于感染的疟原虫种类、株和程度不同以及个体免疫差异，疟疾的临床表现各异。典型表现为周期性的寒战、高热和出汗，俗称“打摆子”。可伴头痛、乏力、呕吐、腹泻、肌肉和关节疼痛等，发作多次后可出现脾大和贫血。

图源：pixabay

2021年6月30日，世界卫生组织(WHO)宣布中国已通过消除疟疾认证，成为西太平洋区域30多年来第一个获得无疟疾认证的国家。然而，这并不意味着疟疾已完全消失。随着国际交流合作的日益紧密，国际旅行入境人员的不断增加，我国仍长期面临着输入性疟疾的威胁。

图源：网络

人类所患疟疾可分为四类：间日疟、恶性疟、卵形疟和三日疟。卵形疟在四种疟疾中是最少见的一种，就是在疟疾高发地区的非洲和东南亚等国，所占比例也很低。卵形疟病例血液中虫体数量少，仅有薄血膜可用于形态学诊断，易与间日疟和三日疟混淆，不易识别，极容易被漏诊误诊。

近日，广东电白区人民医院发现了一宗卵形疟原虫确诊的罕见病例，现将详细情况予以报道。

2024年3月1日，广东粤西地区大微生物群里的崔老师在群里分享了一张血涂片，邀请众人共同探讨。笔者审阅该涂片时注意到红细胞内竟然出现了类似“小钻戒”的异常结构（图1）。这是否为疟原虫的环状体？该发现引起了笔者的高度关注，我立即请求崔老师提供更多的图像资料（图2），以便进行更深入的分析和确诊，从而确保诊断的准确性。

图1疟原虫环状体（小滋养体）

图2

通过翻阅资料以及对涂片的细致对比，笔者和崔老师一致认定该寄生虫为疟原虫，根据疟原虫形态高度怀疑为间日疟/卵形疟。由于两种疟原虫在形态上的相似性，仅凭传统的光学显微镜检查很难准确区分它们。因此，可能需要使用更先进的检测方法，如聚合酶链反应（PCR）和序列分析，来确诊和区分不同类型的疟原虫。

此外，我们通过电脑查询和与临床沟通获取了以下详实的信息：

(一)病例特点:

1、患者，男，23岁，急性起病。2023年10月4日至非洲乌干达工作，2024年02月4日回电白。无疫区疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、有毒物质接触史，否认吸毒史,无吸烟,无酗酒史，否认传染病接触史，无食鱼生史，否认冶游史。

2、患者于2天前开始出现畏寒和发热症状，夜间体温升高更为明显，体温峰值达40°C，并伴有头痛和轻微出汗，日间体温可降至低热。患者有间歇性咳嗽和少量咳痰的现象，痰量不多。无流涕、鼻塞、气促、发绀、胸痛、恶心或呕吐等其他症状。此前，患者曾在海尾诊所接受治疗，但具体的诊断结果和用药情况不明，且患者反映症状未有显著改善。今为进一步诊治，至电白区人民医院传染科就诊。

3、入院体检: T39°C,P147次/分,R21次/分,BP124/72mmHg。神智清,急性病容，全身皮肤粘膜无黄染、苍白，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性哕音。心率147次/分，律齐，未闻及杂音，腹软,肝脾肋下未及。

(二)辅助检查

1.血常规检查结果（图3）：血小板计数(PLT):37.00 x 10^9/L（显著降低↓↓）,余基本正常。

图3

2.炎症标志物检查结果：

- C反应蛋白(CRP): 88.70 mg/L（显著升高↑↑，图4）；

-白细胞介素6 (IL-6): 1919.569 pg/mL（显著升高↑↑，图5）

-降钙素原(PCT): 2.44 ng/mL（升高↑，如图5）

图4

图5

3.感染性疾病筛查结果（图6）：未发现异常。

图6

根据血涂片结果并结合患者在非洲乌干达的工作史，最终确认该患者为疟原虫感染（图7）。临床根据检验结果予双氢青蒿素哌喹片治疗疟原虫。

图7

后续：

2024-03-02电白疾控中心报疟原虫PCR结果为卵形疟，医疗团队调整治疗方案，采用双氢青蒿素哌喹片与伯氨喹片的联合疗法进行治疗。

2024-03-05患者接受治疗后，症状得到了明显的缓解，连续三天未出现发热症状，并且连续两天的血液镜检疟原虫均为阴性，这均表明治疗有效。患者因此被准予出院，但需要遵循医嘱继续用药治疗，以确保病情完全得到控制。

2024-03-09患者在指定时间回感染内科门诊复诊，进行了血常规、肝肾功能、心功能和腹部彩超等检查，结果显示基本正常，这进一步确认了治疗效果。医生嘱咐患者3个月后复查胸部CT，这是为了监测患者的整体健康状况，确保疟疾治疗没有导致其他并发症，同时也是为了早期发现可能的复发或其他健康问题。

整个治疗和随访过程遵循了疟疾的诊疗指南，包括抗疟药物治疗、症状监测、血液检查和后续的全面复查。患者需要继续遵守医嘱，按时复查，并在有任何不适时及时就医。

疟原虫检测方法目前主要有3种：

1. 外周血涂片显微镜检测：血涂片检查法被誉为疟疾实验室检测的“金标准”，是世界卫生组织推荐的最常用方法。临床实践中，常使用EDTA-Na2/K2抗凝管采集患者外周静脉血2-5mL,制作疟疾标准血片。待血膜干透后，采用吉姆萨染色晾干，即可通过显微镜检查找到疟原虫。该方法简单直观，成本低，从制片到结果报告一般1小时内可完成。

厚血膜和薄血膜血涂片制作示意图

图源：WS/T 569—2017疟原虫检测血涂片镜检法

卵形疟在我国极为罕见，由于其形态、发作周期、再燃和复发机制与间日疟原虫极为相似，并且复发卵形疟患者的原虫密度较低，因此用外周血涂片显微镜法正确诊断卵形疟难度极高。

2. 疟原虫抗原快速诊断检测（RDT）：测过程极为便捷且迅速，整个操作仅需5至20分钟。然而，这种检测方式主要针对恶性疟原虫，目前尚无专门针对卵形疟原虫的快速诊断试剂。

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3. 疟原虫核酸检测：疟疾的常规核酸诊断检测方法主要包括巢氏PCR和实时荧光定量PCR技术。巢氏PCR技术以疟原虫18ssrRNA基因为靶标，通过属、种特异性引物进行扩增电泳，整个过程大约需要4小时。相比之下，实时荧光定量PCR技术的时间更为紧凑，通常只需2小时即可得出结果，并且可以实时记录整个扩增过程。

图源：pixabay

每种方法学都有它的优劣势，在这个案例中，我们通过外周血涂片显微镜的检测，成功地找到了疟原虫，进一步利用实时荧光定量PCR技术确定了其为卵形疟原虫。

根据疟疾的诊疗指南，当疟疾病原学检查呈阳性反应，并且患者有临床表现(包括相关的流行病学史),那么就可以确定该病例为疟原虫感染。

该患者的外周血涂片显微镜检测结果显示存在疟原虫，且通过基因检测确认其为卵形疟原虫。同时，患者曾在非洲乌干达工作四个月，并在归国后出现间歇性发热的症状。

综合以上所有证据，我们可以明确地判定该患者为卵形疟原虫的确诊病例。

根据《专题报道｜2023年全国疟疾疫情特征分析》，2023年全国疟疾病例国籍、感染来源和病例诊断分类情况为（表1）：

图源：2023年全国疟疾疫情特征分析

①2023年全国报告疟疾病例2488例，较2022年（845例）增加了194.4%。其中因延误诊治导致的危重症病例近100例、死亡10余例。

②在报告的病例中，有2,487例为境外输入性病例，其中包括1例通过输血感染的病例（由山东省报告，为三日疟）。

③ 病例中包括：

-中国籍病例：2,313例，占总数的93.0%（2,313/2,488）。

-外国籍病例：175例，占总数的7.0%（175/2,488）。

④疟疾类型分布如下：

  -恶性疟：1,561例，占总数的62.7%（1,561/2,488）。

  -间日疟：615例，占总数的24.7%（615/2,488）。

  -卵形疟：234例，占总数的9.4%（234/2,488）。

  -三日疟：66例，占总数的2.7%（66/2,488）。

  -混合感染：12例，占总数的0.5%（12/2,488）。

在中国籍病例中，主要的疟疾类型为：

  -恶性疟、间日疟和卵形疟，这三种类型累计2,236例，占中国籍病例的96.7%（2,236/2,313）。

在外国籍病例中，主要的疟疾类型为：

  -间日疟和恶性疟，这两种类型累计173例，占外国籍病例的98.9%（173/175）。

全球有多个国家和地区存在疟疾流行的情况，以下是有疟疾流行的国家和地区的概览：

具体的流行情况可能会随时间和地区防控措施的效果而有所变化。如果需要了解最新的疟疾流行情况，建议咨询当地卫生部门或关注世界卫生组织(WHO)的最新报告。

前往疟疾流行地区时，采取有效的预防措施至关重要，以下是一些建议：

1. 穿长袖长裤，使用驱蚊液涂抹皮肤，点燃蚊香，并在夜间采用经菊酯类杀虫剂处理过的蚊帐，以降低蚊虫叮咬的风险。

2. 准备抗疟药物，根据旅行地的具体情况和医生的建议进行预防性服用。

3. 随身携带紧急医疗联系信息，包括当地的医疗机构和紧急救援服务。

4. 保持关注中国疾病预防控制中心等权威机构发布的疟疾相关信息，了解疫情和预防措施。

从疟疾流行地区回国后：

1. 如果前往的是疟疾高度流行地区，即使没有症状，也建议在返回后进行疟原虫检测。

2. 在返回后的一段时间内，尤其是1个月内，如果出现发热、寒战、头痛、出汗、腹泻、腹痛、呼吸窘迫、意识模糊、癫痫发作等症状，应立即就医。

3. 对于非短期旅居人员，建议在入境后2年内，一旦出现发热症状，都应及时进行疟原虫检测。

若不幸感染疟疾：

应遵循医嘱，确保全程且足量服用抗疟药物，避免病情复发或产生抗药性。疟疾若未得到及时妥善治疗，有可能发展为重症，甚至危及生命。

疟疾在广东地区较为罕见，然而对于那些具有流行病学史的患者，特别是那些近期曾到访非洲地区的患者，若出现寒战、发热、出汗、腹泻、关节酸痛等症状，或检查结果显示不明原因的血小板降低、血沉明显加快、CRP明显升高、血红蛋白稍微降低等异常情况，应高度怀疑疟疾的可能性。此时，需要进行疟原虫涂片镜检和免疫胶体金快速实验，以确保及时正确地诊断并防止误诊或漏诊。同时，还需与新冠病毒、甲流、乙流、登革热、伤寒与副伤寒、黑热病等疾病进行鉴别。

图源：pixabay

虽然我国已经成功战胜了疟疾，但输入性病例仍时有发生。因此，医疗和检验人员需要不断更新和巩固相关知识，提高对输入性疟疾的诊断和处理能力，以应对可能的突发公共卫生事件。此外，对于从疟疾流行区返回的患者，即使没有明显症状，也应进行疟疾筛查，以及时发现和治疗，防止疾病传播。

广东阳春市中医院检验科主任（副主任技师）：林协

医疗卫生和疾病预防控制机构作为防止疟疾输入再传播的核心技术机构，应继续高度重视疟疾防控工作，确保医防协作得以落实，加强工作保障，全面提升疟疾病的及时发现、规范治疗、有效处置等防治能力，以巩固我国消除疟疾的成果。

医疗系统应有针对性地组织开展实验室管理与技术系统培训，强化技术创新与转化，不断提升疟疾的发现能力和全面准确鉴别诊断能力。

参考文献：

[1]国家传染病医学中心撰写组,李兰娟,张文宏,等.疟疾诊疗指南[J].中国寄生虫学与寄生虫病杂志,2022,40(04):419-427.

[2]张丽,夏志贵.2023年全国疟疾疫情特征分析[J/OL].中国寄生虫学与寄生虫病杂志,1-5[2024-04-26].http://kns.cnki.net/kcms/detail/31.1248.R.20240418.0937.002.html.

[3]卢茜,高世同,刘渠,等.广东省1例输入性新型冠状病毒肺炎合并卵形疟病例调查分析与诊断[J].新发传染病电子杂志,2021,6(03):177-180.DOI:10.19871/j.cnki.xfcrbzz.2021.03.003.

[4]张思玮.疟疾防控没有“休止符”[N].中国科学报,2024-04-26(001).

[5]尹建海,张丽,夏志贵.医防协作：巩固消除疟疾成果的重要保障[J/OL].中国血吸虫病防治杂志,1-5[2024-04-26].https://doi.org/10.16250/j.32.1374.2024027.

[6]WS/T 569—2017疟原虫检测血涂片镜检法